Testes de acompanhamento sem obrigação de divulgação, de acordo com as regras da FSS da Coreia do Sul

O Comité de Mediação de Litígios da Comissão de Supervisão Financeira da Coreia do Sul (FSS) decidiu a 24 de maio que as observações de acompanhamento sem tratamento antes de aderir ao seguro simplificado de subscrição não constituem obrigações de divulgação. O comité julgou dois casos envolvendo produtos de seguro simplificados concebidos para doentes com doenças crónicas com condições como hipertensão e diabetes. As decisões clarificaram que a monitorização de rotina recomendada por médicos fica fora dos requisitos obrigatórios de divulgação pré-contratual e estabeleceram que as hospitalizações para participação em ensaios clínicos não se qualificam como “hospitalização por doença” nos termos da apólice.

FSS: decisão exclui observação de acompanhamento como obrigação de divulgação no caso A

O requerente A aderiu ao seguro simplificado de subscrição em abril de 2023 e foi diagnosticado com síndrome mielodisplásica em julho de 2024. O requerente apresentou uma reivindicação de benefícios por diagnóstico específico de cancro contra a seguradora. Em março de 2023, três meses antes de aderir ao seguro, o requerente recebeu uma recomendação do médico para um exame de sangue dois meses mais tarde. A seguradora rescindiu o contrato e negou o pagamento, alegando que a recomendação não foi divulgada, o que constitui violação da obrigação de reportar “recomendações adicionais de exames num prazo de três meses” antes da assinatura do contrato.

O Comité de Mediação de Litígios da FSS interpretou “exame adicional” de acordo com a jurisprudência, como exames necessários para um diagnóstico mais rigoroso após os resultados do exame inicial. A FSS tinha previamente clarificado que check-ups regulares ou observações de acompanhamento realizadas sem necessidade de tratamento estão excluídos desta definição. O comité concluiu que a recomendação para o exame de sangue constituía uma observação de acompanhamento e não um exame adicional, uma vez que não foram detetadas anomalias e a recomendação visava apenas monitorizar os níveis de plaquetas. O comité ordenou à seguradora o pagamento dos benefícios do seguro.

Comité exclui hospitalização em ensaio clínico como hospitalização por doença no caso B

O requerente B aderiu ao seguro simplificado de subscrição em março de 2022 e esteve hospitalizado por doença entre janeiro e fevereiro de 2024. O requerente apresentou uma reivindicação de benefícios diários para cuidador durante a hospitalização por doença. O requerente participou em ensaios clínicos para testar a eficácia de um novo medicamento em dezembro de 2019 e em abril de 2021, com hospitalizações de quatro dias em cada ensaio. A seguradora rescindiu o contrato e negou o pagamento, alegando que não divulgou estas hospitalizações, o que constitui violação da obrigação de reportar “hospitalização por doença no prazo de três anos” antes da assinatura do contrato.

O comité interpretou “hospitalização por doença” com base em decisões judiciais, como situações em que os sintomas da doença exigem tratamento ou gestão interna convencionais, que requerem estadias hospitalares. O comité concluiu que as hospitalizações em ensaios clínicos não constituem hospitalização por doença. Os registos de admissão indicaram a participação no ensaio clínico como finalidade e não foi possível estabelecer atos individuais de tratamento ao abrigo dos protocolos do ensaio clínico. O comité ordenou à seguradora o pagamento dos benefícios do seguro.

FSS compromete-se com a proteção do consumidor através de mediação ativa

A FSS afirmou que vai orientar as seguradoras no sentido de criarem práticas de pagamento de seguros atempadas e razoáveis no âmbito do seguro simplificado de subscrição. A agência anunciou planos para continuar os esforços de proteção financeira dos consumidores, convocando ativamente comités de mediação de litígios.

FAQ

O que decidiu a FSS da Coreia do Sul a 24 de maio sobre a divulgação em seguros simplificados?
O Comité de Mediação de Litígios da FSS decidiu que as observações de acompanhamento sem tratamento antes de aderir ao seguro simplificado de subscrição não constituem obrigações obrigatórias de divulgação e que as hospitalizações para participação em ensaios clínicos não se qualificam como “hospitalização por doença” nos termos da apólice.

Porque é que o comité da FSS ordenou às seguradoras o pagamento de benefícios em ambos os casos?
No caso A, o comité considerou que a recomendação de um exame de sangue para a monitorização de rotina de plaquetas constituía uma observação de acompanhamento e não um exame adicional que exigisse divulgação. No caso B, o comité decidiu que as hospitalizações em ensaios clínicos não cumpriam a definição de hospitalização por doença porque não implicavam necessidade de tratamento convencional e tinham finalidades de investigação documentadas nos registos de admissão.